职业性听力损失诊断认定参考指引

（2016年修订一版）

一、导论

职业性听力损失系长期暴露在高噪声工作环境下，以致于耳蜗的毛细胞受损，所造成的感觉神经性听力损失。其诱发的过程可自数月至数年不等。作业环境的高噪声危害并不会造成传导性听力损失，相反的，有许多原因如糖尿病、甲状腺机能低下、老化、自体免疫疾病......等等，可能会影响到支配毛细胞的神经纤维，而造成感觉神经性听力损失。噪声工作所引起的听力损失是最常见的职业病之一。

根据“卫生署”职业伤病通报系统之资料显示，「职业性听力损失」是通报项目每年都排在前5名之内，而且由劳动者安全研究所之噪声作业劳动者听力监测系统资料得知，2014年22480人次之通报个案中，最大听力损失值大于40dB以上劳动者比例占17.2%，2013年28879人次之通报个案，最大听力损失值大于40dB以上劳动者比例占16.5%。因此，在噪声作业下之员工如何保护自己的听力，是职业卫生保健中重要的课题。

听力障碍类型一般可分为五种，每种类型的听力损失均有其特性，临床上可依此将大部分的病人加以归类。

（一）传导型听力障碍：传导型听力障碍指的是声波无法有效的传入内耳现象，可能因外耳及中耳之外听道、耳膜、听小骨、中耳腔、卵圆窗、圆窗或耳咽管之问题而形成。常见原因如小耳症（先天性）、外耳道问题（如耳垢栓塞、异物嵌入、外耳炎或是外伤肿瘤等）、慢性中耳炎（不同程度之耳膜穿孔、听小骨缺损）、浆液性中耳炎（大部份是因感染及耳咽管功能不好所致，成人单侧性中耳积水要提防鼻咽癌）、胆脂瘤（上皮不正常增生在中耳或乳突中造成骨质破坏）、耳硬化症（镫骨足板硬化）、外伤造成之听小骨断离。这些病人可经由外科手术、药物或助听器改善。

（二）感音性听力障碍：感音性听力障碍可能的病变部份有二，内耳病变所致者，称为感觉性听力障碍或称为耳蜗性听力障碍，内耳性听力障碍；而毛细胞至听神经核间之听神经病变所致者称为神经性听力障碍，包括第八对脑神经之两极神经节，又称为后耳蜗性听力障碍。这种损害是终身不愈的，大多数患者可戴助听器来解决。常见原因如噪声性听障、耳毒性药物中毒、老年性失聪、先天性听障等。其它如美尼尔氏病、内耳梅毒、突发性耳聋、听神经瘤、侵犯听神经传导或听神经区的中枢神经疾病（如脑中风、出血、感染、脑膜炎等）、侵犯耳听神经之神经退化性疾病（如糖尿病、自体免疫疾病引起之神经病变）、其他不明原因之渐进性听力丧失等等等。

（三）混合型听力障碍：混合型听力障碍指的是患者同时合并有传导型听力障碍与感音性听力障碍。治疗重点亦着重在改善传导部份的听障。

（四）功能性听力障碍：功能性听力障碍指的是患者无听道上之器质性病变，却听不到声音且对声音没有反应的现象；可能由于心理或情绪因素所致。

（五）中枢性听力障碍：中枢性听力障碍通常指的是因脑干以上至大脑皮质之间的听觉导路发生障碍而造成不了解所听到的语言现象。其障碍并非纯音听力障碍，而是听能了解的问题。

人类语言区域的频率主要在500赫兹到2000赫兹之间，如果在此频率区域的声音明显异常，如一般说话沟通之70分贝以上，则生活上语言沟通有障碍，而有生活上的听障。但如果听力受损的范围是在语言频率区外面，如在8000赫兹、6000赫兹、4000赫兹，虽然已超过70分贝，但在语言频率区如果没有受影响，则日常生活上的语言交流没有明显的影响，仅有在音乐欣赏时感到高音部分听不清楚，没有特别的行为或自我认知。由于噪声暴露导致的听力损失为渐进、无痛的，初期自高频区段开始，随着接受声音剂量的增加和时间的延长，听力损害由高频逐渐向低频扩展，才会影响语言听力。故劳动者在早期不易注意到，直至察觉时听力阀值已变大，听力受损已严重。因此对于噪声性听力损失之防护唯一可行之道只有预防：减低噪声之暴露量。早期只有通过专门的听力检查才能发现，通常不被人们注意，而听力损失一旦发生就无法治愈。

噪声性听力损失之三级预防如下：

第一级预防，为预防对人体有害的噪声量。例如：使用噪声较少的仪器设备、改变作业方法、设置隔音设备、使用耳罩或耳塞等。

第二级预防，即定期做听力检查，便能早期察觉有害机制的影响（即听力损失）。

第三级预防，改善与减少辅助器的伤害，例如避免使用不适当之助听器，以免造成更多的伤害。

二、健康危害机转及流行病学证据

（一）噪声作业引起听力损失之机理

噪声是利用振动空气的压力传到内耳，对耳蜗的毛细胞造成伤害而产生感觉神经性的听力损失。噪声的强度以分贝（dB）来表示，分贝是以对数为计算基础（dB=20logPi/Po），因此不能直接相加。例如 20分贝的声音强度是10分贝声音强度的10倍，30分贝的声音强度是10分贝声音强度的100倍，而80分贝加80分贝等于83分贝。噪声的频率是以赫兹来表示（Hertz,Hz），目前噪声作业听力检查是以500Hz、1000Hz、2000Hz、3000Hz、4000Hz及6000Hz等音频为检查项目，一般交谈最常用的音频介于250Hz至2000Hz之间。

噪声暴露对听力损失造成的影响主要取决于下列三项因素：1.噪声暴露的强度。2.噪声暴露时间之长短。3.个人对噪声的易感性。

噪声造成的听力损失依噪声强度及内耳毛细胞的伤害可区分为下列两种：

1 声创伤：噪声的强度超过140分贝以上时，音压所产生的能量能在瞬间使耳蜗的高氏器官（organ of Corti）与基底膜产生撕裂性伤害而造成永久性的听力损失，此种听力损失常伴随有耳鸣，通常发生在与爆破有关之作业。

2 噪声性听力损失（NIHL）：长久暴露在85分贝至140分贝之间的噪声所造成的听力损失即是一般所称的噪声性听力损失（NIHL）。

暴露于强烈噪声造成的听力损失，可分为暂时性听力损失（TTS），或是永久性听力损失（PTS），或是两者兼而有之。暂时性听力损失是因为短时间处在高噪声区域，导致听力阀值的提高，此时离开噪声源后，需要一段时间，其听力可回复正常者，但永久性听力损失一旦发生，则听力永远不会回复至其原先的状态。

噪声暴露造成之永久性的听力损失机转可分为下列三个阶段：

第一阶段：噪声暴露造成毛细胞受损，毛细胞无法再生而被瘢痕组织取代。根据文献，在毛细胞被破坏少于50%时，低音频的听力阀值尚不致变化。

第二阶段：持续的噪声暴露数周至数年的时间，会造成毛细胞进一步受损，当受损达一定程度时，听力阀值会开始变化，通常会先发生在3000至6000Hz之间。此时因一般谈话常用的音频（250-2000Hz）尚未受到影响，工作人员无法查觉高音频听力损失已经发生。唯有定期的全音频听力检查才能发现噪声所造成的早期高音频（3000-6000Hz）听力损失。

第三阶段：持续的噪声暴露会使毛细胞进一步受到伤害，听力损失亦会从高音频（3000-6000Hz）扩散到低音频（250-2000Hz）而影响工作人员日常生活的听力质量（如谈话、开会），而使工作人员产生自觉听力损失的症状。但听力损失一旦造成，即使加强听力防护措施也无法使听力恢复到原来的水平。

（二）噪声引起听力损失的特征

美国职业医学学院在一项噪声听力防护委员会中对噪声引起的听力损失作以下的描述：

1 噪声引起的听力损失通常影响内耳毛细胞，造成感觉神经性的听力损失。

2 噪声引起的听力损失通常是对称性的。

3 噪声引起的听力损失很少造成严重的听力损失，低音频（250-2000Hz）的听力损失通常在40分贝以下，高音频（3000-6000Hz）的听力损失通常在70分贝以下。

4 停止噪声暴露，噪声引起的听力损失通常也会停止而不再继续进行。

5 先前的噪声引起的听力损失并不会使工作人员对后续的噪声暴露变的敏感或更容易受到噪声的伤害。而听力阀值升高，会使后续噪声引起的听力损失的速度减缓。

6 噪声引起的听力损失通常由4000Hz开始，再扩散到3000-6000Hz。

7 在持续、稳定的噪声暴露环境下，噪声引起的听力损失通常在10至15年后达到噪声引起的听力损失的极限。

8 持续性的噪声暴露比间歇性的噪声暴露，对噪声引起的听力损失伤害更大。

上述对噪声引起的听力损失的描述被广为应用。早期噪声引起的听力损失特征是由高音频（3000-6000Hz）开始，4000Hz是最早受到影响及听力阀值改变最大的音频。听力图判读时4K凹陷（4Knotch或C5-dip）也常被用来辅助诊断噪声引起的听力损失。

吴聪能等人在1998年针对台湾所做的大规模流行病学调查，发现噪声引起的听力损失以6000Hz最为严重；陈仲达在2003对台湾某炼油厂所做的噪声引起的听力损失相关研究亦显示噪声作业所引起的听力损失以6000Hz为最严重。台湾外噪声引起的听力损失的音频分布不一样，是台湾医师在做噪声引起的听力损失判读时需特别加以注意的。

（三）其它健康危害

噪声除造成听力损失外，对心血管系统、生殖系统、精神生理及睡眠等也会造成影响，不过流行病学的证据仍不一致。

噪声会刺激交感神经，肾上腺素分泌升高，短暂高分贝的噪声暴露会造成血压升高，但长期的影响则不明确，对有高血压及心血管病史的作业员工需密切追踪。动物实验显示噪声会造成子宫血管收缩，造成胎儿体重下降，但对人体的影响则需进一步确认。

三、噪声暴露的证据与具潜在性噪声暴露的职业

（一）噪声暴露的证据

噪声作业场所的调查与测定为了解劳动者是否有因职业暴露而产生危害的重要依据。于噪声作业场所进行之噪声量测工作可分为：1.劳动者暴露状况测定（区域采样测定与个人暴露剂量测定）；2.噪声源之确定（工程控制调查）二大项。于量测前，需先至现场了解劳动者噪声暴露状况、作业型态、作业时间、厂房的布置、噪声源机具的种类、排列位置与分布范围及暴露劳动者数等资料，裨能规划噪声测定策略，建立每一暴露劳动者之暴露资料。

1 劳动者暴露状况测定

为确定作业现场噪声音压级与劳动者暴露是否符合法令规定，可以区域采样测定与个人暴露剂量测定二方法进行量测，主要在建立噪声作业劳动者之职业暴露史，包括下列六个基本资料：

1.工作场所资料

2.环境危害因子资料

3.劳动者资料

4.相似暴露群资料

5.作业环境测定资料

6.暴露评估资料。

整体性暴露评估着重于评估所有劳动者在所有工作日之所有暴露，为有效率之暴露评估，透过观察法及采样法建立相似暴露群（SEG），以暴露劳动者之制程、工作、作业、环境危害因子等决定因素，一群劳动者由于其决定因素的频率与相似性成为有相同的整体暴露轮廓之相似暴露群。

（1） 区域采样测定：以普通噪声计（TypeⅡ）以上之噪声计来测定噪声作业场所之音压级，将作业场所以等间距昼纵横线，于其交点离地面150厘米高度进行测定，量测噪声作业场所之音压级。同时可将测定结果昼出作业现场之噪声分布图，来表示作业场所不同噪声区域的音压级。如拟进一步了解劳动者之暴露量状况，可将劳动者于各作业点之音压级与作业时间代入下式计算，求得作业时间劳动者之暴露剂量。

 （2）个人暴露剂量测定：如果区域采样测定无法获得劳动者个人暴露剂量值时（作业环境噪声量变化较大、劳动者无固定作业位置或常需移动位置时），应使劳动者佩戴噪声剂量计进行个人暴露剂量测定，以了解劳动者整个工作曰噪声暴露剂量值。高暴露群劳动者为主要之测定对象，如果无法确认高暴露群劳动者时，得以随机选取部分劳动者进行劳动者暴露剂量测定。

噪声测定方法依作业噪声特性不同而改变，说明如下：

（1）稳定性噪声测定：噪声随时间变动极小，例如纺纱、织布等作业场所，其噪声测定，以噪声计采慢（slow）回应、A权衡电网，测定时间短暂（例如3分钟）即可代表工作曰噪声情形，再针对劳动者在该工作场所暴露时间调查，得以计算暴露剂量及8小时曰时量平均音压级。

A.以噪声剂量计量测：如有噪声剂量计时，使劳动者佩戴测定剂量亦可。

B.以噪声计测定：80dB以下不列入剂量计算；以慢回应A权衡电网测A权音压级；劳动者噪声暴露时间调查；计算劳动者噪声暴露一个工作日之总剂量；由总剂量换算8小时日时量平均音压级。

（2）规则性变动噪声：噪声随时间而变，但其变动具有规则性的周期。

A.以噪声剂量计量测：劳动者佩戴一个周期（可以）；二个周期（较好）；三个周期（次好）；四个周期（最好）。

B.以噪声计测定：每五秒读取一个读数（A权衡、慢回应），直到一个周期（二小时）；舍去80dB以下数据；一个读数代表5秒噪声暴露；计算一个周期剂量，换算工作曰剂量，再换算8小时日时量平均音压级。

（3）不规则变动噪声：噪声随时间变动，且不具有规则性者。

A.以噪声剂量计量测：劳动者整个工作日佩戴，读取剂量。

B.以噪声计测定：每5秒读取一个读数（A权衡、慢回应）；如工作日为8小时，则有5760个读数；舍去80dB以下之读数；一个读数代表5秒暴露；计算总剂量；换算8小时日时量平均音压级。

（4）冲击性噪声：尖峰与尖峰间隔在一秒以上时，应测峰值及总剂量，峰值测定时以峰值回应或冲击回应，A权衡；以噪声剂量计测总剂量或工作日8小时日时量平均音压级。

2 噪声之频率分析测定：

如欲以研判噪声源特性、选定工程改善方法或选择防音防护具为目的，而进行噪声源之测定，量测仪器除量测音压级之噪声计外，尚需外接八音阶频带分析仪。如欲掌握噪声源则需以音强分析仪器对噪声源进行频谱与音强特性分析，作为噪声环境工程改善及音源控制之参考依据。

（二）具潜在性噪声暴露的职业

1.锅炉房作业

2.化学品制造流程作业

3.营造作业

4.皱纹纸制造业

5.爆破作业

6.推土机操作业

7.电器制造业

8.机房作业

9.金属制品铸造作业

10.农具操作工作

11.食品加工业

12.铸工场作业

13.家具制造业

14.玻璃制造、加工业

15.伐木业

16.金属成型作业

17.金属切削作业

18.金工作业

19.开口矿井采矿作业

20.地下采矿作业

21.兵工品制造业

22.造纸业

23.纸制品制造业

24.石油精炼业

25.塑胶制造业

26.塑胶产品加工业

27.动力工厂操作业

28.印刷业

29.金属初步冶炼作业

30.采石业

31.橡胶制造业

32.橡胶制品加工业

33.造船业

34.石制品加工业

35.水泥制造业

36.石雕作业

37.纺织作业

38.交通器操作业

39.航空站维修业

40.航空站地勤作业

41.开掘隧道作业

42.木器制造业

43.自动洗瓶作业

44.货柜维修作业

45.喷砂作业

46.提供热门音乐之服务业（如舞厅、夜店、卡拉OK、KTV等）